Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Перелом вертлужной впадины без смещения лечение срок». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Симптоматика перелома вертлужной впадины довольно показательна. После происшествия пациенты сразу же жалуются на боль в районе таза и бедра (может иррадиировать в паховую зону). Пострадавший принимает вынужденное положение, все попытки сделать движения в поврежденной стороне вызывают резкую боль. Встать на ногу человек не может. При постукивании по бедру или надавливании, возникают резкие болезненные ощущения.
Симптомы перелома вертлужной впадины
Перелом вертлужной впадины тазобедренного сустава сопровождается характерными симптомами. Клинические признаки такие:
- болевые ощущения: переломы бедренной области всегда сложные и болезненные, сопровождаются сильным дискомфортом, который протекает параллельно другим клиническим проявлениям;
- нарушения функций конечности: её заклинивает, человек не может пользоваться ногой;
- отечность в месте повреждения, в области бедра и паха, которая усиливается по мере прогрессирования последствий травмы;
- образование гематомы, посинение пораженной области характерного вида;
- деформация конечности: укорочение, также изменение нормального анатомического положения.
Лечение переломов вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.
Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.
Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.
У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.
Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.
Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.
Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочлeнения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.
Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий
Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.
Ранние осложнения повреждения
Из-за повреждения структуры кости, мышц, сосудов, перелом со смещением может вызывать следующие осложнения, которые наступают в первые 24 часа, если не начать необходимо лечение:
- Повышенный риск образования тромбов из-за миграции на место повреждения множества тромбоцитов и из-за распространения разрушенных элементов крови по кровотоку;
- Тромбоэмболия легочной артерии и отек легких;
- Жировая эмболия из-за высвобождения из отломков кости небольших жировых эмбол;
- В случае кровотечения – гиповолемический шок и остановка сердца;
- Острая почечная недостаточность;
- Болевой шок;
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
- Crash-синдром;
- Инфицирование при открытом переломе раны;
- Повреждение нервов может вызвать парез конечности.
Наличие осложнений говорит об очень тяжелом состоянии больного, его помещают в отделение интенсивной терапии.
Характерные проявления
Внешне нога кажется немного вывернутой наружу, а ее длина становится короче, нежели у здоровой. При изолированной травме состояние больного оценивается как стабильно тяжёлое. Если же у пациента повреждена не только вертлужная ямка, но есть и другие поражения вследствие травмы, то это может спровоцировать нарушение кровообращения и шоковое состояние. В ряде случаев у пациентов возникает значительное кровоизлияние (2 литра и более).
При повреждении нервных окончаний может нарушиться чувствительность конечностей.
Патогенез (что происходит?) во время Перелома вертлужной впадины:
Наиболее удачна классификация переломов вертлужной впадины Judet и Letournel. Различают простые и сложные переломы вертлужной впадины. Простые переломы: перелом задней стенки, перелом передней стенки, перелом задней колонны, перелом передней колонны и поперечный перелом. Сложные варианты переломов вертлужной впадины включают Т-образные переломы, поперечные одновременно с переломом задней стенки, переломы задней колонны в сочетании с переломом задней стенки и, наконец, переломы обеих колонн. Эта классификация более точно отражает реальные повреждения.
В. Tillie и соавт. сравнили результаты обследования пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ) и обычной рентгенографии при ацетабулярных переломах. Было установлено, что обычная рентгенография позволяет определить тип перелома, КТ выявляет сопутствующие повреждения, уточняет взаимоотношение головки бедра и вертлужной впадины. Так, в 18 из 28 случаев внутрисуставные фрагменты не были видны на обычных рентгенограммах. При периферической компрессии вертлужной впадины в 16 случаях благодаря КТ стала возможной визуализация повреждения. Более того, в 23 из 88 случаев удалось выявить смещения в крестцово-подвздошном суставе. Метод особенно ценен при оскольчатых переломах и переломах задней колонны. Он позволяет более корректно спланировать оперативное вмешательство.
Политравма – это совокупность двух и более повреждний, одно из которых, либо их сочетание, несет угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни
Включает в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья).
Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).
Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.
Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности.
Что это и где находится?
Вместе с головкой бедренной кости вертлужная впадина составляет тазобедренный сустав, обеспечивающий опору и движение конечности.
Она представляет собой лунку шаровидной формы, дно которой выстлано хрящевой тканью. Впадина расположена между лонной (лобковой), седалищной и подвздошной костями и окружена связками и мышцами. До подросткового возраста соединение костей впадины имеет хрящевую основу, но по мере взросления организма происходит окостенение хряща, и границы между костями сливаются, образуя общую (безымянную) кость. Анатомически вертлужная впадина устроена следующим образом:
- Передняя колонна. Сформирована из лонной и подвздошной кости.
- Задняя. Состоит из подвздошной и седалищной кости.
- Крыша вертлужной впадины. Находится в месте соединения колонн.
Основные признаки повреждения
Чтобы образовался перелом дна вертлужной впадины, должно произойти сильное, резкое и интенсивное механическое воздействие. Сюда относят:
p, blockquote 3,0,0,0,0 —>
- Падение с высоты. Не с табуретки, а с высоты не менее двух этажей. Эволюция защитила функциональность тазовой суставной впадины, так как это образование хрупкое и проблематичное в восстановлении.
- ДТП (дорожно – транспортное происшествие). Столкновение на высокой скорости может привести к подобной травме.
- Несчастные случаи, связанные с падением крупных, тяжеловесных предметов.
В случае травмы, признаки будут явные. Первым симптомом является сильная боль и нарушение двигательной активности нижнего пояса. В некоторых случаях пострадавшие теряют сознание от болевого шока, так как в области повреждения проходит большое количество нервных окончаний. Нарушение целостности впадины приводит к тому, что сустав не может беспрепятственно двигаться в сумке. Соответственно, полноценное функционирование ноги будет невозможно, а при попытке совершить движение наступит ощущение сильнейшей боли.
p, blockquote 4,0,0,0,0 —>
Возможно возникновение визуальной деформации конечности – неправильная анатомическая форма, искажение положения ноги, ее длины, изгиба в суставе. Если нога кажется немного вывернутой во внешнюю сторону с визуальным укорочением – это прямой признак, указывающий на обсуждаемую травму. В зависимости от силы механического воздействия и степени сложности повреждения, возникает смещение отломков. В случае данного осложнения перелома, появляется новая симптоматика. Это сильная отечность (которая создает трудности при визуальном осмотре и пальпации), видимые, обширные гематомы в травмированной области.
p, blockquote 5,0,0,0,0 —>
Как уже говорилось выше, большое количество проходящих в этой части тела нервных волокон усложняет течение травмы. Если были повреждены нервы, проводящие импульсы от головного мозга, возможны изменения чувствительности. Характер подобных изменений весьма разнообразен: это может быть легкое или интенсивное ощущение мурашек по ноге, полное онемение и невозможность управления конечностью. Возможна выборочная утрата чувствительности на фоне нарушения нервных волокон, иннервирующих отдельные мышечные группы.
p, blockquote 6,0,0,0,0 —>
Все симптомы опасные и требуют срочной медицинской помощи. Первым шагом в оказании квалифицированной помощи является диагностика. Ведь чем раньше медики поставят верный диагноз, тем скорее начнется правильное лечение. Диагностические мероприятия проводятся в несколько этапов, общий алгоритм которых таков:
p, blockquote 7,0,1,0,0 —>
- Рентгенография таза и тазобедренного сустава в трех проекциях. Это самые доступный способ визуализации при подобных травмах. При недостатке данных и в целях дополнительного исследования назначается КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно – резонансная томография). Данные методы позволяют лучше визуализировать поврежденную область, выявить сопутствующие повреждения, определить степень перелома с его особенностями.
- Но перед методами визуализации врач травматолог осматривает пациента. Проверяет сохранность чувствительности, оценивает общее состояние пациента, выдвигает первичное предположение о характере повреждения и определяется с тактикой диагностических мероприятий.
Чаще всего переломы вертлужной впадины сопровождаются дополнительными повреждениями, ведь причины, вызывающие их, оказывают сильное травмирующее действие на организм в целом. Какие еще повреждения могу сопровождать перелом:
p, blockquote 8,0,0,0,0 —>
- Вывих тазобедренного сустава;
- Перелом шейки бедра или головки кости;
- Повреждения внутренних органов: желчный пузырь, печень, кишечник, мочевой пузырь, почки и т.д.
- Травмы других костей: ноги, ребра и даже руки.
Переломы вертлужной впадины – серьезные и опасные травмы. Важно исключить факторы их появления, которых немного. Лечение включает два метода – хирургический и консервативный. Выбор методов стоит за врачом. Соблюдение всех рекомендаций поможет скорее восстановиться и избежать возникновения последствий.
При переломах вертлужной впадины, сопровождающихся смещением, приводящим к инконгруэнтности, скелетное вытяжение должно предусматривать возможность функциональной репозиции и последующей ретенции. Это требует иногда применения значительно больших грузов на скелетную тягу (до 6—8 кг) и боковой стабилизирующей наружной тяги (петли), приложенной к верхней трети бедра с грузом до 3—4 кг.
При переломах вертлужной впадины нередко откалывается верхний полюс, образующий ее крышу. Тогда вместе с этим отломком смещается вверх и головка бедренной кости, то есть образуется либо подвывих (что бывает редко), либо задний вывих бедра. Обычно значительных смещений головки вверх не бывает и она фиксируется в положении седалищного вывиха. В таких случаях скелетным вытяжением вывих легко вправляется, и отломок тазовой кости устанавливается в правильном положении. Вытяжение же должно оставаться не менее чем на 4—5 недель для обеспечения надежного сращения.
Функциональная терапия может быть начата к концу третьей недели. Больной поднимается обязательно с костылями, которыми необходимо пользоваться после подъема еще на протяжении месяца. Последующее рапо-грязелечение или применение в местных условиях озокерито- или парафинотерапии в комплексе с лечебной гимнастикой и массажем завершает лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 8—10 недель.
Значительно сложнее лечение больных с переломами вертлужной впадины, осложненными так называемым центральным вывихом бедра.
В таких случаях дно вертлужной впадины оказывается раздробленным, то есть имеется оскольчатый перелом его, а головка, углубляясь, иногда проникает в полость малого таза. Фактически это перелом тел трех костей, принимающих участие в образований вертлужной впадины: сверху — подвздошной, спереди — лобковой и сзади — седалищной. Поэтому такие переломы нередко сопровождаются повреждениями верхней ветви лобковой кости.
Как врач лечит перелом вертлужной впадины
Лечение перелома вертлужной впадины зависит от характера перелома и тяжести травмы. Если перелом стабилен и кости на месте, операция может не потребоваться. Основные методики включают:
- костыли или ходунки: пока кости полностью не заживут, пациент не сможет нагружать ногу. Рекомендуется носить костыли или ходунки до 12 недель
- устройство для иммобилизации ноги: лечащий врач может захотеть ограничить положение бедра. Как правило, используется фиксатор колена, чтобы удерживать бедро на месте
- обезболивающие
- антикоагулянты (разжижители крови): лечащий врач может назначить препараты для разжижения крови, чтобы снизить риск образования тромбов в венах ног.
Хирург может исправить большинство переломов вертлужной впадины хирургическим путем. В зависимости от характера и тяжести травмы хирург может выполнить следующие операции:
- открытая репозиция и внутренняя фиксация: с помощью специального приспособления хирург возвращает фрагменты кости на место. Хирургический анкер удерживает фрагменты вместе, пока кость не заживет
- полная замена тазобедренного сустава: если вертлужная впадина ослаблена или слишком повреждена для восстановления, хирург может выполнить полную замену тазобедренного сустава. При полной замене тазобедренного сустава хирург удаляет поврежденное бедро и хрящ и заменяет их искусственными имплантами.
Начальный этап ПВВ-диагностики предполагает сбор анамнеза, изучение специфических клинических проявлений недуга, жалоб больного и его физикальное обследование.
Для посттравматической оценки анатомического соотношения ТЗ-костей задействуют рентгенографию, которая выполняется в трех проекциях – внутренней и наружной косой, переднезадней.
Дополнительный инструментальный метод исследования – компьютерная томография. С ее помощью создается объемная трехмерная реконструкция, помогающая воссоздать целостную ПВВ-картину.
Для детализации отдельных областей ТЗ-повреждения и его сочленений используется магнитно-резонансная томография или сцинтиграфия.
При необходимости подтверждения или исключения повреждений полых и паренхиматозных органов, сосудов и мягких тканей задействуют ультразвуковое исследование.
По показаниям проводятся консультации ортопеда, хирурга, анестезиолога.
Основные сложности работы травматологов при переломах тазобедренных костей
Целью работы врачей-травматологов ГБ №10 г. Москвы являлось создание наиболее эффективной системы восстановительного лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, позволяющей улучшить его результаты.
Непосредственные задачи – изучение состояния гемодинамики нижних конечностей на стороне перелома вертлужной впадины и разработка комплексов лечебных мероприятий в зависимости от характера выявленных изменений.
Для удобства определения лечебных воздействий в процессе реабилитации при различных видах повреждений вертлужной впадины, возможного прогнозирования исходов лечения нами предложена не¬сколько отличная от прежних классификация различных видов этих переломов.
Она представляет собой видоизмененную классификацию А.В. Каплана и В.Ф. Пожариского (1968) для свежих переломов, модифицированную относительно активного реабилитационного этапа.
- Переломы края вертлужной впадины
- А без смещения костных фрагментов
- Б с устраненным смещением
- В с неустраненным смещением
- Переломы дна вертлужной впадины
- А без смещения костных фрагментов
- Б с устраненным смещением
- В с неустраненным смещением
- без центрального подвывиха и вывиха бедра
- с центральным подвывихом и вывихом бедра
- Переломы вертлужной впадины с посттравматической невропатией (ПТН) седалищного нерва.
Переломы вертлужной впадины требуют строгого соблюдения постельного режима. Пациенту необходим покой и соблюдение особых указаний врача. Лечение перелома вертлужной впадины протекает амбулаторно. Перелом без смещения протекает легче, так как пациенту не потребуется использовать специальное белье и проходить корректирующие процедуры.
Срок лечения перелома напрямую зависит от типа повреждения со смещением или без, возраста и т.д., однако, точное время восстановления напрямую зависит от пациента. В молодом возрасте и при отсутствии отягощающих последствий восстановление происходит на порядок быстрее.
Перелом области суставной ямки тазобедренного сустава являет наибольшую опасность. Обычно, в область подвздошной кости накладывается пластина. Врач обеспечивает целостность сочленения в стационаре. В подобных случаях больному накладывают скелетное вытяжение. Одинаково опасны переломы как передней стенки, так и задней. Если состояние больного удовлетворительное, то он может продолжить лечение дома.
Симптомы устраняются почти сразу после восстановления, однако, болевые ощущения могут периодически возникать длительное время.
При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».
Также повреждения можно разделить на следующие группы:
- При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
- Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
- При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
- Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.